Мастерская ИРП
Расскажу историю, собранную из десятков одинаковых.
Мужчина пятидесяти двух лет, руководитель. Поясница заболела в марте. Сначала думал, что потянул на даче. К июню уже не мог сидеть на совещаниях дольше двадцати минут. МРТ показала возрастные изменения, которые есть у половины людей его лет и у которых обычно ничего не болит. Сделал две блокады. Помогло на три недели. Массаж, бассейн, ортопедический стул за большие деньги.
К осени боль переехала в шею.
Он пришёл ко мне не потому, что поверил в психосоматику боли, а потому, что жена настояла, а идти было больше некуда. Первые сорок минут он объяснял мне, что психология тут ни при чём и что у него нормальная работа, нормальная семья и никакого стресса.
На сорок пятой минуте выяснилось, что в феврале в компании сменился собственник. Что его, проработавшего там девятнадцать лет, не уволили, но отодвинули. Что он каждое утро приезжает в кабинет, из которого его тихо выдавливают, и молчит об этом дома, потому что дочь поступает, ипотека и незачем никого пугать.
Поясница заболела в марте.
Боль всегда настоящая
Это первое, что я говорю таким людям, и повторю здесь.
Психосоматика боли не означает, что боль выдумана. Это довольно распространённое недоразумение, и обиднее всего, когда его приносит человек, которому эту фразу уже сказал кто-то в белом халате: «У вас всё в порядке, это нервы».
Боль производит не спина. Боль производит мозг.
В тканях есть рецепторы, которые сигналят о повреждении, но сам сигнал болью ещё не является. Болью он становится после того, как нервная система его обработала и оценила: насколько это опасно, чем грозит, что вокруг происходит. Именно поэтому солдат в бою не чувствует ранения, а человек, который ждёт беды, чувствует малейшее натяжение мышцы.
Из этого следует вещь, которую редко объясняют на приёме. Сила боли не равна размеру повреждения. Грыжа может не болеть годами. И наоборот: при абсолютно чистых снимках боль бывает такой, что человек не может завязать шнурки.
Проверить это можно на себе, без всякой теории. Сожмите челюсть и подержите тридцать секунд. Отпустите. А теперь представьте, что вы держите её так каждую ночь семь лет подряд, и подумайте, где к утру будет болеть. Мышечное напряжение не нуждается ни в повреждении, ни в диагнозе, чтобы стать источником вполне настоящей боли.
При хронической боли нервная система перенастраивается. Она начинает реагировать на слабые сигналы как на сильные, и порог снижается. Врачи называют это центральной сенситизацией. По-человечески — громкость выкручена, а ручку заело.
Вот в этой точке хроническая боль перестаёт быть сообщением о повреждении и становится самостоятельным состоянием.
Три боли, которые лечат по-разному
Врачи различают несколько видов боли, и путаница между ними стоит людям лет жизни.
Ноцицептивная. Обычная боль от повреждения: порез, перелом, воспаление, растяжение. Есть источник, есть сигнал, есть понятное лечение — убрать источник.
Нейропатическая. Боль от повреждения самих нервов: жжёт, стреляет, простреливает током, немеет. Обычные обезболивающие на неё действуют плохо, нужны другие препараты и другой врач.
Ноципластическая — та самая, которую долго называли психогенной болью. Ткани целы или повреждение давно зажило, нервы в порядке, а боль есть, потому что сбилась сама система обработки сигнала. К этой группе относят фибромиалгию, значительную часть хронической боли в спине, синдром раздражённого кишечника. Мышечное напряжение при этом обычно есть, но оно здесь следствие, а не причина.
Психогенная боль как термин из медицины постепенно уходит, и я считаю это правильным. Слово звучит так, будто боль сочинили: психогенная — значит, придуманная, значит, возьми себя в руки. Ничего подобного. Психогенная боль ощущается ровно так же, как боль от перелома, потому что производится тем же самым механизмом, теми же отделами мозга.
Психосоматика боли живёт в основном в третьей категории — там, где раньше писали «психогенная боль». И там же обезболивающие работают хуже всего, а разговор — лучше всего.
Круг, в который попадает почти каждый
Дальше запускается механизм, который я вижу у большинства людей с хронической болью. Он работает сам по себе, без всякого участия характера.
Заболело. Появился страх: а вдруг это серьёзное. Страх повышает мышечное напряжение — тело инстинктивно защищает больное место, зажимает вокруг него всё, что можно зажать.
Мышечное напряжение усиливает боль. Держится оно месяцами и со временем само становится отдельным её источником. Человек начинает избегать движений, поз, нагрузок. Мышцы слабеют от бездействия, кровоток ухудшается, и вот уже болит то, что раньше не болело.
От боли портится сон. Ночью мышечное напряжение никуда не уходит, и утро начинается ровно там, где закончился вечер. От плохого сна снижается болевой порог. От постоянной боли приходят раздражительность, отказ от встреч, ощущение, что жизнь сузилась до размеров симптома. Это состояние ещё сильнее снижает порог.
И круг замыкается. Этот круг и есть ядро психосоматики боли: он крутится сам, без топлива извне. Психогенная боль тем и коварна, что поддерживает себя собственными последствиями.
Обратите внимание: в этом круге ни одного слова про слабость, характер или неправильные мысли. Это физиология, которая честно делает свою работу. Психосоматика боли живёт именно здесь — не в фантазиях пациента, а в том, как нервная система, мышцы и эмоции подкручивают друг друга.
Разорвать такой круг обезболивающим нельзя. Оно снимет верхний слой и вернёт вас в него же, а хроническая боль вернётся ровно туда, где была.
Что я спрашиваю в первые двадцать минут
Когда человек с хронической болью садится напротив, я задаю четыре вопроса. Психосоматика боли начинает проявляться уже на ответах. Задайте их себе прямо сейчас, ответы стоит записать — по памяти это не работает.
Когда началось. Точно. Не «весной», не «примерно год назад», а месяц и год. Если вы не можете назвать, спросите близких: они обычно помнят лучше. Дата — самая ценная информация в этом разговоре: психосоматика боли почти всегда привязана к конкретному месяцу.
Что происходило в вашей жизни за два-три месяца до этого. Всё подряд. Смена работы, чужая смерть, переезд, разговор, после которого вы неделю не спали, событие, которое вы тогда назвали пустяком. Особенно то, что назвали пустяком.
Когда болит сильнее и когда не болит совсем. Утро или вечер. Будни или выходные. Дома или на работе. Есть ли человек, при появлении которого становится хуже. Есть ли место, где отпускает. Если боль ведёт себя по расписанию, это сильный довод в пользу психосоматики боли.
Что вы перестали делать из-за боли. Список обычно длиннее, чем кажется: не ездите, не поднимаете, не танцуете, не спорите, не ходите в гости.
Теперь посмотрите на четвёртый ответ и задайте себе последний вопрос, самый неудобный: есть ли в этом списке хоть что-то, чего вы и без боли не очень хотели?
Я задаю его не для того, чтобы поймать человека на притворстве. Никто не притворяется. Но тело умеет находить выход там, где человек его не нашёл, и об этом стоит знать. В психосоматике боли такая развилка встречается постоянно.
Мужчина с поясницей, с которого я начала, на этом вопросе долго молчал. А потом сказал: я не могу сидеть на совещаниях. И засмеялся впервые за встречу.
